DMV - Certificado del participante por la inscripción o cumplimiento con un programa de DUI (DL 804)

Este formulario debe llenarse y usarse únicamente por un Proveedor autorizado de programas de DUI.
Cuando el proveedor del programa no pueda obtener la firma del participante en la versión en papel del certificado DL 101 ó DL 107, o si el proveedor presenta un certificado electrónico, deberá utilizarse el formulario DL 804 para obtener la firma del participante en el programa, que certifique bajo pena de perjurio que dicho participante se ha inscrito o ha cumplido con el programa de DUI que se exige.

Al llenar el formulario:
1. Si llena el formulario manualmente, sírvase escribir a máquina o con letra de molde legible, utilizando un bolígrafo de tinta.
2. El nombre del proveedor del programa debe coincidir con el "nombre comercial del programa" según lo autorizado por el Departamento de Programas contra Alcohol y Drogas (ADP).
3. Incluya el número de licencia de diez dígitos del proveedor del ADP.
4. El nombre del participante debe aparecer como está en el expediente de manejo y en el certificado de DUI.
5. Incluya toda la información correspondiente al programa del participante.
6. Obtenga la firma del participante y la fecha en tinta.
7. Incluya el número telefónico en horas hábiles o el número de servicio de mensajes del participante.
8. Lea las instrucciones que aparecen en la parte superior del formulario DL 804.

Necesitará la versión 4 del programa Adobe Acrobat Reader para ver, llenar e imprimir este formulario. Si tiene problemas con el programa Acrobat Reader o con nuestro formulario PDF, haga clic en solución de problemas. Para obtener un formulario por correo, llame al servicio telefónico automatizado del DMV las 24 horas del día, 7 días a la semana, al 1-800-777-0133. Para hablar con un operador, llame en el horario de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes, hora pacífico. Para mayores cantidades, lea "Cómo ordenar formularios del DMV en cantidades mayores".